A partir
da observação do aumento constante e significativo dos acidentes no Brasil
desde o ano 2003 até o 2012, surge a necessidade de analisar os dados ,
publicados pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos - CENIPA, referentes a os fatores contribuintes
e tipos de ocorrências, como também as Ações Recomendadas emitidas em
relação a essas variáveis, com o objetivo de levar ao leitor, conhecimentos que
aumentem sua consciência situacional e o mantenha alerta no que se refere a
segurança de voo.
No
período de 2003 a 2012 aconteceram 1026 acidentes com aeronaves civis de
matrícula nacional, tendo acontecido nos últimos 4 anos (2009-2012) 556
acidentes, ou seja, mais da metade do total do período de 10 anos.
No gráfico
de fatores contribuintes pode se observar que o Julgamento, com 62,6%, é o
fator que mais contribuiu nos acidentes. Essa porcentagem quer dizer que dos
1026 acidentes acontecidos no período, o Julgamento esteve presente em 642.
Na ordem decrescente vem os oito fatores que mais
incidem nas ocorrências:
- Supervisão com 50,6%, presente em 519 acidentes;
- Planejamento com 46,3%, presente em 475 acidentes;
- Aspecto Psicológico com 37,7%, presente em 386
acidentes;
- Aplicação de Comandos com 27,9%, presente em 286
acidentes;
- Indisciplina de Voo com 25,2%, presente em 258
acidentes;
- Manutenção com 19,1%, presente em 196 acidentes;
- Pouca Experiência do Piloto com 17,6%, presente em 181
acidentes; e
- Instrução com 17,1%, presente em 180 acidentes.
O Tipo
de Ocorrência que mais ocasionou acidentes foi Falha do Motor em Voo com 21,6%
e presente em 222 acidentes, seguido pelos três mais relevantes: Perda de
Controle em Voo com 19,7% e presente em 202 acidentes; Perda de Controle no
Solo com 11,5% e presente em 118 acidentes e CFIT com 9,6% e presente em 98
acidentes.
Esses quatro tipos de ocorrências representam 640
acidentes do total, ou seja, 62,4% do 100% de acidentes.
Tudo
indicaria que, se tomadas as ações corretas para trabalhar sobre os principais
fatores contribuintes e, tipos de ocorrências, deveríamos presenciar uma
diminuição nos acidentes que vem acontecendo. Lamentavelmente as estatísticas
mostram mais uma vez que essa não é a realidade…
Até o mês de julho do ano 2013 aconteceram 103
acidentes o que indica que, provavelmente, fechamos o ano superando os 178
acidentes acontecidos durante o 2012.
As Ações
Recomendadas são recomendações emitidas pelo CENIPA para o DECEA, CENIPA, ANAC
e para as distintas organizações da aviação e DEVEM SER CONHECIDAS E CUMPRIDAS
POR TODOS AQUELES AOS QUE SÃO DIRIGIDAS no intuito de eliminar ou mitigar os
potenciais riscos.
As ações encontram-se publicadas na página web do
CENIPA, no informe Panorama Geral e foram baseadas nos dados estatísticos das
ocorrências.
A seguir as Ações Recomendadas para:
CENIPA
a)- Difundir a importância do Relatório ao CENIPA para
Segurança de Voo (RCSV), de modo a aumentar a quantidade de informações
disponíveis para a prevenção;
b)- Desenvolver estudos específicos para os diversos
segmentos de aviação, tipos de operação aérea e atividades relacionadas, com a
finalidade de obter informações que permitam a adequada priorização de recursos
no desenvolvimento das tarefas de prevenção;
c)- Apoiar os SERIPA no desenvolvimento de atividades
de prevenção de acidentes aeronáuticos, visando elevar o nível de alerta e
difundir uma cultura de prevenção de acidentes na comunidade aeronáutica, em
especial nos segmentos da aviação mais afastados dos grandes centros; e
d)- Desenvolver atividades de prevenção de acidentes
aeronáuticos em nível nacional, visando incrementar o desenvolvimento da
cultura de segurança.
DECEA
a)- Reforçar junto às organizações subordinadas a
importância da utilização do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA
para Segurança de Voo, a fim de ampliar as informações disponíveis para a
prevenção no âmbito do SISCEAB e do SIPAER;
b)- Incrementar o treinamento de Team Resource
Management/Cockpit Resource Management (TRM/CRM) nas organizações subordinadas,
a fim de melhorar a gestão dos recursos, especialmente em situações de
emergência;
c)- Implantar atividades para elevar o nível de
atenção e prevenir a ocorrência de acidentes do tipo Controlled Flight Into
Terrain (CFIT), capacitando os controladores de tráfego aéreo a identificar
situações potenciais de risco e tomar medidas preventivas oportunas;
d)- Revisar e aperfeiçoar as medidas para prevenção de
incursão em pista, a fim de dotar os controladores de tráfego aéreo de
instrumentos eficazes; e
e)- Revisar e aperfeiçoar os procedimentos de controle
de tráfego aéreo nas áreas utilizadas pela aviação do petróleo (off-shore e
on-shore), tendo em vista o aumento no volume de tráfego aéreo e a expansão da
atividade para novas áreas.
ANAC
a)- Desenvolver legislação específica para as
operações aéreas de Segurança Pública e de Defesa Civil, a fim de proporcionar
um marco regulatório abrangente para este tipo de atividade;
b)- Incrementar a fiscalização da aviação geral,
visando coibir a indisciplina de voo neste segmento;
c)- Aumentar significativamente a fiscalização e o
controle das oficinas de manutenção de aeronaves, com a finalidade de verificar
o cumprimento dos requisitos de homologação, bem como coibir desvios das
práticas recomendadas;
d)- Revisar os processos de fiscalização e de controle
das empresas de táxi- aéreo, visando assegurar que mantenham desempenhos
compatíveis com os obtidos durante o processo de certificação;
e)- Desenvolver legislação mais detalhada para os
operadores da Aviação Agrícola, visando estabelecer requisitos de treinamento
dos pilotos e de acompanhamento das atividades aéreas;
f)- Aperfeiçoar os mecanismos de controle e
acompanhamento dos aeroclubes e escolas de aviação, visando melhorar a
padronização dos instrutores e a instrução ministrada;
g)- Desenvolver campanha de conscientização de
proprietários de helicópteros quanto às consequências negativas da pressão para
realizar manobras ou voos com risco elevado sobre as decisões operacionais dos
tripulantes e da importância do treinamento de pilotos para a prevenção de
acidentes; e
h)- Revisar os processos de certificação e
acompanhamento das empresas de transporte aéreo regular que operam aeronaves a
hélice, visando assegurar que sua operação atenda aos requisitos aplicáveis.
EMPRESAS DE TRANSPORTE AÉREO REGULAR
a)- Revisar e aperfeiçoar o Programa de Treinamento de
seus tripulantes, em especial no tocante às emergências ocorridas no solo
durante pousos e decolagens;
b)- Aperfeiçoar a supervisão do treinamento de seus tripulantes,
a fim de detectar e corrigir dificuldades percebidas durante o processo de
instrução;
c)- Reforçar em seus Programas de Treinamento os
procedimentos previstos para a entrada em condições meteorológicas adversas em
rota e durante decolagens e pousos; e
d)- Reforçar em seus treinamentos de CRM a coordenação
de cabine adequada, em especial durante emergências, bem como a manutenção da
consciência situacional, visando evitar acidentes do tipo CFIT.
EMPRESAS DE TÁXI-AÉREO
a)- Aperfeiçoar o controle da supervisão e execução
dos serviços de manutenção de suas aeronaves, a fim de assegurar-se da
conformidade com os requisitos previstos;
b)- Revisar e aperfeiçoar o Programa de Treinamento de
seus tripulantes, visando assegurar-se de fornecer conhecimentos que
possibilitem o julgamento e a tomada de decisão adequada, especialmente em
situações de emergência;
c)- Atuar na cultura organizacional, a fim de reforçar
a necessidade de cumprir os requisitos aplicáveis e coibir desvios;
d)- Melhorar o acompanhamento de seus voos, visando
incrementar o apoio à tomada de decisão de seus tripulantes, bem como coibir a
prática de desvios da rotina operacional da empresa; e
e)- Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do
Relatório ao CENIPA para Segurança de Voo, visando aumentar a quantidade de
informações disponíveis para a prevenção de acidentes.
EMPRESAS DE AVIAÇÃO AGRÍCOLA
a)- Aperfeiçoar a supervisão das operações aéreas,
visando orientar os pilotos no tocante ao cumprimento dos procedimentos
padronizados e em relação à tomada de decisão;
b)- Aperfeiçoar o processo de planejamento dos voos, a
fim de que os tripulantes estejam preparados previamente para a operação e
conheçam a área a ser sobrevoada e suas características;
c)- Aperfeiçoar o Programa de Treinamento dos pilotos,
com a finalidade de fornecer informações sobre a operação aérea que permitam o
julgamento e a tomada de decisão adequada durante os voos;
d)- Atuar na cultura organizacional do grupo,
valorizando o comportamento conservativo e o cumprimento dos procedimentos
padronizados; e
e)- Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do
Relatório ao CENIPA para Segurança de Voo, visando aumentar a quantidade de
informações disponíveis para a prevenção de acidentes.
AEROCLUBES E ESCOLAS DE AVIAÇÃO
a)- Aumentar significativamente a supervisão das
atividades de instrução aérea, visando acompanhar as dificuldades dos alunos e
orientar os instrutores;
b)- Revisar e aperfeiçoar o Programa de Formação dos
pilotos, a fim de fornecer o conhecimento e o treinamento necessários ao
julgamento adequado durante o voo, bem como a proficiência na execução das
manobras, tanto em situações normais quanto em emergência;
c)- Revisar e aperfeiçoar o Programa de Formação de
instrutores, com ênfase na padronização e nas ações de intervenção nos comandos
da aeronave antes do ponto de irreversibilidade do erro;
d)- Melhorar o planejamento dos voos de instrução,
visando possibilitar o preparo antecipado dos alunos para as manobras a serem
executadas; e
e)- Aperfeiçoar a supervisão e a execução dos serviços
de manutenção de suas aeronaves, com ênfase nos serviços realizados nos motores
das aeronaves, a fim de assegurar-se da conformidade com os requisitos
aplicáveis.
ORGANIZAÇÕES POLICIAIS E DE DEFESA CIVIL
a)- Aperfeiçoar o Programa de Treinamento dos
tripulantes, definindo requisitos mínimos para a elevação operacional;
b)- Revisar e aperfeiçoar os procedimentos
padronizados para o uso das aeronaves em operações policiais e de defesa civil,
visando fornecer orientações seguras aos tripulantes nas variadas situações
vivenciadas em sua rotina;
c)- Atuar na cultura organizacional, valorizando o
comportamento conservativo e o cumprimento dos procedimentos padronizados; e
d)- Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do
Relatório ao CENIPA para Segurança de Voo, visando aumentar a quantidade de
informações disponíveis para a prevenção de acidentes.
OFICINAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES
a)- Revisar e aperfeiçoar os processos de supervisão e
execução da manutenção de aeronaves, a fim de assegurar-se do cumprimento dos
requisitos aplicáveis;
b)- Revisar e aperfeiçoar o Programa de Treinamento
dos mecânicos, a fim de fornecer o conhecimento necessário à adequada execução
das tarefas de manutenção; e
c)- Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do
Relatório ao CENIPA para Segurança de voo, visando aumentar a quantidade de
informações disponíveis para a prevenção de acidentes.
Mais uma vez devemos reforçar o conceito de que TODOS
NÓS CONTRIBUÍMOS PELA SEGURANÇA DE VOO.
Não deixe de treinar e estudar, sobre todas as
diferentes situações de emergência, isso permitirá que em caso de ter que
enfrentar uma emergência real você esteja mais preparado e consiga julgar
apropriadamente a ação a ser adotada.
Não deixe de fazer um correto e completo planejamento
de voo e não cometa indisciplina durante a operação da aeronave, são coisas
simples que salvarão a sua vida e a de seus passageiros.
Flavio Moreno
Equipe Segurança da Aviação Civil
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